Leistungsansprüche von pflegebedürftigen Versicherten in ambulanter und stationärer Versorgung

Nur die wenigsten Versicherten im SGB XI  (1)  sind sich aufgrund der heutigen Auffächerung an Leistungstöpfen bewusst, welche Budgets in Ihrer konkreten Versorgungssituation in Anspruch genommen werden können. Um hier ein wenig Licht ins Dunkel zu bringen, sind die nachfolgenden Ausführungen ein Versuch, die unterschiedlichen Geldtöpfe im SGB XI nebeneinander darzustellen:

  I  Ambulante häusliche Versorgung

a)   Pflegesachleistungen (siehe auch Glossar!)

Im Rahmen der ambulanten häuslichen Pflege hat ein Pflegebedürftiger zunächst die Möglichkeit, entsprechend seines Pflegegrades sogenannte Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI in Anspruch zu nehmen. Diese sehen ab dem Pflegegrad 2 ein monatliches Budget für die Inanspruchnahme von Dienstleistungen eines professionellen Pflegedienstleisters, eines ambulanten Pflegedienstes, vor. Die jeweilige Pflegekasse übernimmt dabei die monatlich entstehenden Kosten bis zu folgender Höhe:

Nicht sachleistungsberechtigt ist hingegen nach dem Willen des Gesetzgebers der Pflegegrad 1.

 b) Pflegegeld

Alternativ zu den Pflegesachleistungen haben Pflegebedürftige die Möglichkeit, insbesondere wenn die häusliche Pflege durch Angehörige übernommen wird, ein monatliches Pflegegeld als Geldzahlung in Anspruch zu nehmen. Dieses wird von der Pflegekasse gezahlt und staffelt sich ebenfalls entsprechend der Pflegegrade wie folgt:

Ebenfalls nicht berechtigt zur Inanspruchnahme von Pflegegeld ist wiederum ein Versicherter mit Pflegegrad 1.

c) Kombinationsleistungen

Zuletzt besteht für Pflegebedürftige die Möglichkeit, die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI sowie das Pflegegeld nach § 37 SGB XI zu kombinieren. In diesen Fällen werden die Pflegesachleistungsbeträge anteilig in Anspruch genommen. Der prozentual nicht in Anspruch genommene Betrag wird dann, anhand des übrig bleibenden Prozentsatzes auf Basis des Pflegegeldbetrages, an den versicherten ausbezahlt. Dies wird auch als Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI bezeichnet.

> Beispiel:

Ein Versicherter mit Pflegegrad 4 ruft Pflegesachleistungen in Höhe von 1.000 Euro ab. Da das monatliche Budget nach § 36 SGB XI 1.612 Euro betragen könnte, wurden lediglich 62 Prozent des Budgets abgerufen, 38 Prozent wären noch unverbraucht. Diese 38 Prozent werden von dem in Pflegegrad 4 vorgesehenen Pflegegeldbetrag von 728 Euro anteilig berechnet, so dass 276,64 Euro an den Versicherten ausgezahlt würden. 

d) Verhinderungspflege

Im Bereich der häuslichen Pflege steht den Versicherten neben diesen drei alternativen Möglichkeiten zusätzlich ein weiterer Finanztopf zur Verfügung, sofern eine häusliche Pflege mindestens sechs Monate durch Angehörige erfolgte, die Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI. Diese sieht ein Jahresbudget in Höhe von 1.612 Euro vor, welches gegebenenfalls durch die hälftige Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI ergänzt werden kann, so dass pro Kalenderjahr bis zu 2.418 Euro abgerufen werden könnten. Sobald die reguläre Pflegeperson an der Durchführung der häuslichen Pflege gehindert sein sollte, könnte mit diesem zusätzlichen Budget eine  Ersatzpflegeperson, etwa auch von einem ambulanten Pflegedienst, in Anspruch genommen werden. Es findet keine Anrechnung auf die dargestellten Budgets nach a), b) oder c) statt, eine Barauszahlung ist jedoch nicht möglich.

e) Kurzzeitpflege

Ergänzend hierzu können Versicherte zudem für einen begrenzten Zeitraum im Rahmen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI eine vollstationäre Einrichtung aufsuchen. Auch hier steht ein separater Finanztopf in Höhe von 1.612 Euro pro Kalenderjahr zur Verfügung. Sollte die Verhinderungspflege nicht beansprucht werden, kann zudem das gesamte unverbrauchte Budget des § 39 SGB XI mit bei der Kurzzeitpflege in Ansatz gebracht werden, so dass dann sogar ein Betrag in Höhe von 3.224 Euro zur Verfügung stünde.

f) Entlastungsleistungen

Als weiteren zusätzlichen Finanztopf gewährt der § 45b SGB XI als sogenannte Entlastungsleistung jedem Versicherten einen monatlichen Budgetbetrag von 125 Euro. Dieser Betrag kann zusätzlich unter anderem für den Besuch einer Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung, einer Kurzzeitpflegeeinrichtung oder aber für weitere Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes eingesetzt werden. Es findet keine Anrechnung auf die oben dargestellten Budgets nach a), b), c), d) und e) statt, eine Barauszahlung ist jedoch nicht möglich.

Ergänzend zu den Leistungen der ambulanten Pflege in der eigenen Häuslichkeit können Versicherte zudem eine Tages- oder Nachtpflegeeinrichtung aufsuchen. Hierfür steht den Leistungsberechtigten nach entsprechender Antragsbewilligung ein separates Budget für die Inanspruchnahme zur Verfügung, welches für den jeweiligen Pflegegrad die gleiche Höhe ausweist wie im Rahmen der Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI:

Schließlich haben Versicherte ab dem Pflegegrad 1 die Möglichkeit, den Aufenthalt in einem Pflegeheim auszuwählen. Hierfür sieht das Gesetz folgende finanzielle Unterstützung vor:

Bei einem Aufenthalt in einer vollstationären Einrichtung haben Versicherte keinen Zugriff auf die ambulanten und teilstationären Leistungsbudgets nach I. und II., mit Ausnahme der Kurzzeitpflege. Diese kann vor dem Abschluss eines Heimvertrages in einem ersten Schritt in Anspruch genommen werden.

Fazit:

Der Gesetzgeber hat zur Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung verschiedene Finanzierungstöpfe vorgesehen:

• Die Leistungen aus der häuslichen Pflege nach den §§ 36-38 SGB XI sind mit der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI kombinierbar.

• Die Leistungen aus der häuslichen Pflege nach den §§ 36-38 SGB XI sind mit der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI kombinierbar.

• Die Leistungen aus der häuslichen Pflege nach den §§ 36-38 SGB XI sind mit den Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI kombinierbar.

• Die Leistungen der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege sind miteinander kombinierbar; ferner können die Budgets wechselseitig übertragen werden.

• Die Leistungen der Verhinderungspflege und der Kurzzeitpflege sind mit den Entlastungsleistungen kombinierbar.

• Die Leistungen aus der teilstationären Pflege nach § 41 SGB XI sind mit den Leistungen der häuslichen Pflege nach den §§ 36-45b SGB XI kombinierbar.

• Die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI sind mit der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI kombinierbar.